退院後に訪問看護の支援が必要になる　　スクリーニング　チェック表

「退院調整、退院支援」

①スクリーニング➡②アセスメント➡③退院支援計画作成➡④サービス提供➡⑤モニタリング（実際やってみてどうだったか？）
という退院支援のプロセスを踏んでいきます。
病棟や外来でのスクリーニングが機能していないと自宅での生活が困難になります。

スクリーニングはいつ行うの？

入院の早期に行うことが望ましく、退院に関する必要な患者を見極め、退院支援の必要性を検討します。

　

　

スクリーニング（退院支援、調整が必要になる可能性が高い利用者さん）

食事編

・食事量が減っている
・ 食事の時間がかかりすぎる
・ むせ込みがある
・ 誤嚥性肺炎の既往がある
・食事内容（きざみ、ミキサー）
・誰が食事を作ってくれるのか？

睡眠編

・夜寝てくれない
・夜に幻覚、幻聴がある
・夜トイレでおされる
・就寝前のお薬について相談がある

排泄編

・失禁がある（おむつ交換の仕方が分からない、リハビリパンツの使い方がわかない）
・トイレまで誰かの手を借りないといくことができない
・排便のコントロールがうまくいっていない
・排尿のうまくできない（時間がかかる、頻回にトイレへ行きたがる）
・介護者へ向けた説明が必要

お薬編

・内服の飲み忘れがある
・内服の回数が多くて忘れがち
・お薬の内容や副作用が分らない
・服薬がしずらくなってきた
・一人暮らしの時には誰かに管理をお願いできるか？

清潔編

・一人でお風呂に入ることができるか
・人の手を借りるときにはどのくらいの頻度で清潔の保持を実現させていくのか？
・入浴を実現させていくために福祉用具のレンタルもしくわ購入は必要か？

疾患別管理編

・ガン末期、難病疾患、誤嚥性肺炎、呼吸器感染症、心不全、精神疾患のいずれかにあてはまる
・心不全、糖尿病の管理で在宅療養が必要
・体調が安定せずに入院と退院を繰り返している
・認知症がある
・脳梗塞、脳血管症がある
・医療処置が継続して必要である

介護者編

・本人が自宅へ帰りたいと希望している
・退院後の生活に不安を感じている
・一人暮らし介護者がいない
・介護者は昼間働きにでているため昼は一人
・老々介護の可能性

多職種連携

・リハビリ
・ヘルパー
・デイサービス
・ショートステイ
・訪問薬剤師

まずは本人がおうちに帰りたいと思う気持ちがとても大切です。まずはそこの本質から外れないようにしましょう。在宅支援の方向できまれば、一人暮らしなのか介護者がいるのか？にうつります。介護者はほとんどが老々介護となりやすく。介護する側も介護が必要であったりします。介護者の健康状態の確認が必要ですね。子どもとの同居も夫婦共働き世帯が多いため。同じく確認が必要ですよね。もしも、一人暮らしや、昼間一人で不安などの心配があるときにも。訪問看護は強い味方になってくれると思います。

上記のことを覚えなくても。もしも介護が必要な方で。誰の援助も受けられないのなら。誰がいつ、どうやってそれを行うのかを考えてみてください。

食事、睡眠、排泄、お薬、清潔、介護、医療は誰がいつどのようにして？行うのか？

例）食事はヘルパーさんが用意したものを、食事介助でいただく
例）トイレは紙おむつを利用、交換は介護者

などチェックリストを思い出せない人は。これを思い出してみてくださいね。

　

スクリーニングチェックリスト

①在宅支援を希望しているのか？

②生活が自立していないのなら。➡介護者はいるのか？➡介護者の健康状態、仕事　

③医療依存度は高いか？病状は安定しているのか？生活習慣病はないか？病名を確認　

	誰が？	いつ？	どのように？
食事
睡眠
排泄
お薬
清潔
医療

疾病管理編は病状の安定しない方。胃医療依存度の高い方に訪問をしていると覚えてください。難病は進行していくので体調管理はいるでしょうし。お看取り前のがんの末期の利用者などは本人介護者は不安をおぼえやすく医療依存度ものちに上がります。

退院をして本人介護者が困らないように。

そして自宅という選択肢が増えることを今日も心から願っています。

今日もありがとうございました。