褥瘡の評価のポイント訪問看護 → こたつん看護師

褥瘡は訪問看護でも困りました。何をどう評価をしていっていいのか。病院では専門ナースがいたり、医師の指示に従って体位変換だけをしておけばよかったのですが。訪問看護に入ったら、自分で情報収集、評価、医師への報告をしなければいけません。今日は評価のポイントを話しできればと思います。

designＲだけが褥瘡の評価ではない。観察のポイントも含めて解説をしていきます。

褥瘡の見極めのひとつは「きれいな褥瘡か」「汚い褥瘡か」をみることです。見極めてみてください。

①いまどうなのか？
②いつと比べてどうなのか？
③色：鮮やかであるか？汚いか？
④におい：無臭か？悪臭は強くないか？
⑤浸出液の性状：漿液性か？膿性か？

この5つのポイントめちゃくちゃ大切です。しかも、じーっと見て評価をするのでなくパット見て評価を決めることが大切。現場にいると、1人だしいろいろと難しく考えこんでしまいますが、第一印象で褥瘡の評価をしちゃいましょう。

今はどんな状態？
におい
浸出液の性状
汚いをきれいにしていくケア
いつと比べてどうなのか？
記録する（画像で記録をする）
全身状態も大切

今はどんな状態？

褥瘡は改善をしていけば「鮮やかな赤色」に変化をして治癒をしていきます。
褥瘡の期として。色の分類は分かりやすくシンプルです。

黒色期➡黄色期➡赤色期➡白色期

いまの利用者さんの褥瘡はどの段階にあるのかを確認をしていきましょう。黒色期だったら黄色期になるようにケアが必要になるということです。

におい

悪臭がするときには「汚い」褥瘡です。汚い褥瘡からは悪臭がします。きれいな褥瘡になれば浸出液は漿液性となり量も変化をしていきます。創が治るためには適度な浸出液が必要です。浸出液のコントロールは別で詳しく解説をしていきたいと思います。

浸出液の性状

汚い褥瘡からは汚い浸出液が出ます。炎症も強いため浸出液の量もきれいな褥瘡となれば浸出液は漿液性となり量も変化をしていきます。浸出液コントロールは治癒をするのに大切なポイントとなってきます。

汚いをきれいにしていくケア

褥瘡の局所治療は「汚い」褥瘡を「きれいな」褥瘡へ変えていくことです。そのためには不良組織を除去したりポケットを切開したり汚いものをためないようにしていきます。褥瘡は早く汚いを卒業をすることが大切になってきます。訪問の入り方も浸出液が多い時には訪問回数を増やすなど。主治医と相談をしながら訪問回数もきめてください。処置の間隔はだとうであるか必要ですね。

いつと比べてどうなのか？

Ｄ :Ｄepth（深さ）　深さは浅くなってきたのか？
Ｅ:Ｅxudate（浸出液）浸出液は少なくなってきのか？
S：Ｓize（サイズ）大きさは小さくなってきたのか？
I:(Inflammation/Infection)(炎症.感染）感染兆候は改善してきているのか？
Ｇ：Granulation(肉芽組織）良好な肉芽がどのくらいになってきたのか？
N:Necrotic tissue(壊疽組織）壊疽組織は存在すのか？

記録する（画像で記録をする）

ステーションごとで違うと思いますが、少し前だとデジタルカメラで撮影をしていました。いまはステーションにiPadがあるのでそれを活用しています。医師の報告にも活躍をしています。画像を収めるときには同じ体位で同じ方向から撮影をします。毎回違うと、評価にばらつきが。ベッド柵に撮影方向の目印のテープを貼るなど工夫をしています。これだと、違う看護師が訪問をしても画像からの評価もしやすくなります。